Акушерка получает ампулу дигоксина вместо бупивакаина для спинальной анестезии

Jun 15, 2023

Проблема: Беременная пациентка без значимого анамнеза заболевания проходила плановое кесарево сечение в операционной (ИЛИ) и должна была получать спинальную анестезию. Анестезиолог набрал «бупивакаин» в автоматическом дозировочном шкафу (АРК), и ящик, обеспечивающий доступ к нескольким лекарствам, открылся. Анестезиолог случайно извлек ампулу дигоксина, а неБУП ивакаин, приготовил дозу и ввел ее интратекально. Анестезиолог не сканировал штрих-код и не читал этикетку вслух другому сотруднику перед введением. Затем анестезиологи признали, что пациент не получил ожидаемого эффекта.БУП эффект ивакаина и подумал, что его ввели не в то место. Они вызвали на помощь анестезиолога, и им ввели вторую дозу. Команда кесарева сечения родила здорового ребенка. Однако вскоре после рождения пациентка жаловалась на головокружение, нечеткость зрения, сильную головную боль, опущение лица влево и слабость в левом боку. Она начала терять способность общаться, а затем у нее случился апноэ и полный паралич. Ее интубировали и перевели в отделение интенсивной терапии. Во время подсчета лекарств в операционной медсестра обнаружила отсутствие ампулы с дигоксином. Было заподозрено непреднамеренное введение дигоксина в интратекальное пространство, был заказан и обнаружен уровень дигоксина. Команда определила, что у пациентки умер мозг, и вскоре после этого она умерла.

Хотя названия производителей ампул нам не сообщили,БУПИВАКАИН СПИННОЙ(без консервантовБУПивакаин для интратекального применения) и дигоксин доступны в ампулах по 2 мл (Рисунок 1 ). Поскольку лекарства не часто продаются в ампулах, это может повысить риск путаницы между двумя препаратами. Ранее мы получали сообщения о случаях, когда дигоксин случайно вводился нейроаксиальным путем (например, эпидурально, интратекально) вместо предполагаемого введения.БУПивакаин илиБУПивакаин сЭПИНЕФ рин. В одном обзоре (Patel S. Ошибки при назначении нейроаксиальных сердечно-сосудистых препаратов во время нейроаксиальной анестезии или аналгезии – описательный обзор. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37[2]:291-8) анализировались непреднамеренные ошибки при назначении нейроаксиальных сердечно-сосудистых препаратов, зарегистрированные в период с 1972 по 2022 год. Из 33 зарегистрированных случаев дигоксин был препаратом, который чаще всего вводился по ошибке и был связан с параплегией и энцефалопатией у восьми пациентов.

Рекомендации по безопасной практике: Учитывая неоднократное количество серьезных путаниц между ампулами дигоксина и местными анестетиками, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) должно принять меры, чтобы производители упаковывали дигоксин во флаконы. Тем временем организациям следует учитывать следующие рекомендации:

Узнайте, какие лекарства (с особым вниманием к ампулам) имеются в каждом отделении АЦП, анестезиологическом лотке и аптечке для каждого отделения. Удалить те, которые не нужны (учитывая типовые диагнозы).

Оцените, нужно ли хранить дигоксин в вашей операционной и родильном отделении или его можно запросить в аптеке при необходимости.

Используйте отдельные запирающиеся карманы или отдельное хранилище, особенно для лекарств повышенной опасности, таких как дигоксин, или лекарств, вводимых спинномозговым путем, например, не содержащих консервантов.БУПивакаин.

Используйте сканирование штрих-кода при выборе лекарства в аптеке и при хранении лекарств в ADC, чтобы убедиться, что они помещены в правильный ящик или карман.

По возможности избегайте хранения лекарств в ампулах или храните их далеко друг от друга и никогда не храните более одного лекарства в ампуле в открытом матричном ящике.

В операционной закажитеБУП ивакаин для пациентов и отсканируйте штрих-код перед введением. Прочтите этикетки вслух, как это обычно происходит при передаче лекарств между дежурной медсестрой и хирургической медсестрой.